保険制度と適応範囲について
2024年11月6日
こんにちは
三郷中央駅前整骨院箕輪です。
最近は朝晩が冷え込み寒暖差が大きくなってきており、インフルエンザもはやり始めているため、手洗い・うがいや加湿をおこない体調を崩さないように注意しましょう。
さて、今回は我々柔道整復師の扱う保険制度と適応範囲について説明していきたいと思います。
柔道整復師は、すべての症状に対して保険適応できるわけではなく、急性若しくは亜急性の捻挫・打撲・挫傷や医師の同意の得られている骨折・脱臼の施術（応急処置は除く）では健康保険を用いて施術を行うことができます。なので、筋疲労や肩こり、慢性腰痛、疾患にともなう痛みでは自由診療となるため注意が必要です。
また、急性期の症状でも負傷原因が曖昧な痛みでは保険を使用することができないので、いつ・どこで・どのようにして痛めたかが明確である必要があります。
ただし、負傷原因が明確でも交通事故での負傷、通勤や業務時の負傷はそれぞれ自動車損害賠償責任保険（自賠責保険）、労働者災害補償保険（労災保険）が適応になるため同じく整骨院で施術はできますが、医師の診断書や書類等が必要になります。
柔道整復師や鍼灸師、あん摩マッサージ指圧師が扱う保険の費用は療養費という枠となっており、償還払い（窓口で最初に10割を支払いその後患者様自身に7割分を請求していただき、健康保険組合などから払い戻される仕組み）を用いて保険診療を行うのですが、柔道整復師はその請求を代わりに行うことで患者様に3割分お支払いいただく受領委任払いという仕組みを使うことができ、保険診療で手間となる請求を患者様は行わなくてよくなります。
ただし、あくまでも請求を柔道整復師に委任している形なので、保険請求用紙（レセプト）の受取代理人への委任の欄に施術を受けた人が被保険者名を記名する必要があります。
ここからは、受診照会についてお話していきたいと思います。
受診照会
受診照会とは、健康保険で接骨院や整骨院を受診した人に対して、加入している健康保険組合などから送付される照会書面であり、不正請求の防止や医療費の適正化のために送られてきます。
この受診照会の回答を行わないと保険給付が行われない場合や被保険者への直接請求が行われる場合があり、これらの場合では保険負担額を支払う必要が出で来るので必ず回答するようにしましょう。
また、間違った内容を回答してしまうとその場合も保険給付を行われなくなることがあるので、回答内容が不安な際は必ず施術を受けた整骨院に問い合わせるようにしましょう。
当院では、完全自費の施術も行っておりますので、整形外科にいってもなかなか治らない痛みや慢性的な痛みでお困りの際もお気軽にご相談ください。
